Приложение N 2. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 г. на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, а также из подразделений особого риска

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оплате дополнительного
оплачиваемого отпуска гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС, аварии
в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча,
ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне, а также из подразделений
особого риска

              Управление социальной защиты населения в

________________________________________________________________

Заявление
об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, а также из подразделений особого риска

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Число ______________ месяц ____________________ год рождения

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

серия ________ номер ________ кем выдан __________________________,

дата выдачи ______________________________________________________,

адрес места жительства (пребывания): _____________________________

дата установления места жительства (пребывания): _________________.

контактный телефон: ______________________________________________.

 Данные документа, удостоверяющего личность подтверждаю:

__________________________________________________________________

                (должностное лицо управления социальной

               защиты населения, подпись, расшифровка)

   Прошу произвести оплату дополнительного оплачиваемого отпуска

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча,

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, а также из

подразделений особого риска

__________________________________________________________________

                    (льготную категорию вписать)

Оплату дополнительного оплачиваемого отпуска, прошу перечислить

__________________________________________________________________

           (сбербанк, номер счета получателя; организация

                       федеральной почтовой связи)

 При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом)

дополнительно указываются:

__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество законного представителя или

                              доверенного лица)

 Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) _______________________________________________

серия ________ номер ________ кем выдан ,

дата выдачи ______________________________________________________,

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица):_________________________________

__________________________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя

(доверенного лица):_______________________________________________.

Контактный телефон: ______________________________________________

 Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица):_______________________________________________

серия ________ номер ________ кем выдан __________________________

дата выдачи ______________________________________________________

 Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

Подпись заявителя _________________ Дата _______________ 20___ г.

Принято _____________ 20____ г. Регистрационный номер

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

__________

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.__________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева