Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядкуучастия, предоставления материалов
докладов участников, отчетной информации
о проведении муниципального и зонального
этапов и требования, предъявляемые
к оформлению докладов участников
краевой научно-практической конференции
"Патриотизм российской молодежи:
традиции и современность"

                            Заявление

        о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

_________________________ года рождения, зарегистрированный(-ая)

по адресу:

_________________________________________________________________,

на основании статьи 64 Семейного кодекса Российской Федерации

являюсь представителем несовершеннолетнего (-ей): _______________

_________________________________, ________________ года рождения,

       (Ф.И.О. полностью)

в соответствии с Федеральным законом РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие государственному казенному

учреждению Краснодарского края "Центр патриотического воспитания

молодежи Кубани", подведомственному министерству образования,

науки и молодежной политики Краснодарского края, расположенному

по адресу: город Краснодар, улица Северная, 279, на обработку

персональных данных моего (-ей) сына (дочери)

__________________________________________________________________,

а именно:

/-\                          /-\

| | Ф.И.О.                   | | Адрес

\-/                          \-/

/-\                          /-\

| | Дата рождения            | | Адрес эл. почты

\-/                          \-/

/-\

| | другие: _______________________________________________________

\-/      (перечислить дополнительные категории персональных данных)

   Перечень действий, осуществляемых с персональными данными:

сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование,

уничтожение. ГБУ КК "Кубаньпатриотцентр" осуществляет смешанную

обработку персональных

данных с применением ЭВМ, с передачей по внутренней сети и по

сети Интернет.

   Прошу считать данные сведения общедоступными.

   Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по

своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого

я являюсь.

   Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и

действует в течение неопределенного срока до принятия решения о

прекращении обработки персональных данных и/или уничтожения

документов, содержащих персональные

данные. Согласие может быть отозвано мною в любое время на

основании моего письменного заявления.

"___" _____________ 201_ г.          ______________ (подпись)

Исполняющий обязанности руководителя учреждения

И.С. Калинин