Приложение N 2. Акт технического освидетельствования аварийного объекта (для случаев предотвращения аварийной ситуации на системах жизнеобеспечения населения, обеспечивающих население коммунальными услугами)

Приложение N 2
к Положению о порядке
формирования, хранения и
использования аварийного
резерва материально-технических
ресурсов для предупреждения
ситуаций, которые могут
привести к нарушению
функционирования систем
жизнеобеспечения населения,
обеспечивающих население
коммунальными услугами

Акт
технического освидетельствования аварийного объекта (для случаев предотвращения аварийной ситуации на системах жизнеобеспечения населения, обеспечивающих население коммунальными услугами)

________________ (дата) ________________ (место аварии)

Комиссия администрации муниципального образования, утвержденная

_____________________________________________________________________,

(правовой акт об утверждении, наименование, дата, N документа)

в составе:

председателя _______________________________________________________;

(должность, фамилия, инициалы)

членов комиссии: __________________________________________________;

(должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

составила настоящий акт технического освидетельствования аварийного

объекта: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________.

(наименование объекта, его местонахождение и принадлежность).

Состояние аварийного объекта (срок эксплуатации, технические

характеристики эксплуатируемого оборудования, дата последнего

капитального ремонта с указанием общей характеристики проведенных работ,

квалификация обслуживающего персонала, уровень организации

производственного и технологического процессов и другие данные,

определяющие состояние объекта): ____________________________________.

Перечень мероприятий, направленных на устранение аварийного

состояния объекта, с указанием потребности материально-технических

средств и сроков их выполнения: _________________________________.

Предполагаемые причины аварийного состояния объекта (выявленные

конструктивные недостатки, несовершенство технологии или ее нарушение,

низкий уровень организации работ, недисциплинированность исполнителей и

т.д.): __________________________________________.

Возможные последствия при возникновении аварии на объекте и

предполагаемая сумма ущерба: _________________________________________.

Председатель комиссии ___________________________/___________________/

                      (подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены комиссии: ___________________________/___________________/

                      (подписи)                   (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ г.