Приложение N 1. Акт технического освидетельствования аварийного объекта

Приложение N 1
к Положению о порядке
формирования, хранения и
использования аварийного
резерва материально-технических
ресурсов для предупреждения
ситуаций, которые могут
привести к нарушению
функционирования систем
жизнеобеспечения населения,
обеспечивающих население
коммунальными услугами

Акт
технического освидетельствования аварийного объекта

________________ (дата)               ________________ (место аварии)

Комиссия администрации муниципального образования, утвержденная

____________________________________________________________________,

(правовой акт об утверждении, наименование, дата, N документа)

в составе:

председателя ______________________________________________________;

(должность, фамилия, инициалы)

членов комиссии: __________________________________________________;

(должность, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

составила настоящий акт технического освидетельствования аварийного

объекта при обследовании места аварии, произошедшей на:

_____________________________________________________________________

(наименование объекта, его местонахождение и принадлежность)

Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток, общая

характеристика разрушений зданий, элементов, конструкций, повреждений

технологического оборудования, другие данные, характеризующие аварию:

_________________________.

Состояние объекта до аварии (срок эксплуатации, технические

характеристики эксплуатируемого оборудования, дата последнего

капитального ремонта с указанием общей характеристики проведенных

работ, квалификация обслуживающего персонала, уровень организации

производственного и технологического процессов и другие данные,

определяющие состояние объекта): ___________________________________.

Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария

(погодные условия, техническое состояние объекта в целом, элементов,

конструкций, рабочие режимы оборудования и др.):

__________________________________.

Перечень мероприятий, направленных на устранение аварийной ситуации,

с указанием потребности материально-технических средств и сроков их

выполнения: _______________________________________________.

Предполагаемые причины аварии, аварийного состояния объекта

(выявленные конструктивные недостатки, несовершенство технологии или

ее нарушение, низкий уровень организации работ, недисциплинированность

исполнителей и т.д.): _______________________________.

Последствия аварии (экономический ущерб, характер экологических

последствий и т.д.): ________________________________________________.

Председатель комиссии ___________________________/___________________/

                      (подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены комиссии:       ___________________________/___________________/

                      (подписи)                   (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ г.