Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении информации об объекте недвижимого имущества или ином объекте (объекте культурного наследия, выявленном объекте культурного наследия, объекте, обладающем признаками объекта культурного наследия)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления управлением
государственной охраны объектов культурного
наследия администрации Краснодарского края
государственной услуги "Предоставление
информации об объекте культурного наследия"

Форма
заявления о предоставлении информации об объекте недвижимого имущества или ином объекте (объекте культурного наследия, выявленном объекте культурного наследия, объекте, обладающем признаками объекта культурного наследия)

                                Управлению государственной охраны

                                объектов культурного наследия

                                администрации Краснодарского края

                                Красноармейская ул., д. 16,

                                г. Краснодар, 350063

Заявление
о предоставлении информации об объекте недвижимого имущества или ином объекте (объекте культурного наследия, выявленном объекте культурного наследия, объекте, обладающем признаками объекта культурного наследия)

________________________________________________________________

      (Ф.И.О. заявителя-гражданина, полное наименование

             заявителя - юридического лица)

просит предоставить в соответствии с Федеральным законом от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации" информацию об объекте недвижимого имущества или ином объекте (объекте культурного наследия, выявленном объекте культурного наследия).

1. Сведения о заявителе - физическом лице:

Адрес заявителя (фактический адрес)	Контактные данные (телефон, адрес электронной почты)
1	2

2. Сведения о заявителе - юридическом лице:

Адрес заявителя (юридический, почтовый адреса)	Сведения о государственной регистрации юридического лица (ИНН, ОГРН); реквизиты свидетельства о государственной регистрации юридического лица (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)
1	2

3. Сведения о представителе заявителя - физического лица:

Фамилия, имя, отчество представителя	Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя (название, серия, номер, дата)	Контактная информация (телефон, адрес электронной почты)
1	2	3

4. Сведения о представителе заявителя - юридического лица:

Фамилия, имя, отчество представителя	Должность	Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (название документа, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)	Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя (название, серия, номер, дата)	Контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты)
1	2	3	4	5

5. Сведения об объекте недвижимого имущества, ином объекте, в отношении которого запрашивается информация:

Наименование, вид (при наличии)	Кадастровый номер (при наличии)	Адрес, описание местоположения, позволяющие точно определить местонахождение объекта недвижимого имущества (по желанию заявителя, могут быть приложены документы, содержащие информацию об адресе, местоположении, в том числе карты, схемы)
1	2	3

В случае если объект недвижимого имущества или иной объект является объектом культурного наследия, зарегистрированным в едином государственном реестре объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, информацию прошу предоставить в виде выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.

   В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях рассмотрения настоящего

заявления я, __________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя)

даю согласие на обработку моих персональных данных

____________________________________________.

(подпись заявителя, представителя заявителя)

__________________________________

     (должность представителя

  заявителя - юридического лица)

__________________________________  ____________________________.

     (подпись заявителя,               (расшифровка подписи)

   представителя заявителя)

Заместитель начальника управления государственной охраны объектов культурного наследия администрации Краснодарского края

Н.Т. Бирюкова