Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4

Утверждено приказом
министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 12.02.2018 N 508

Министерство образования,
науки и молодежной
политики Краснодарского края

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной

деятельности или приложение (приложения) N ___________ к лицензии

на осуществление образовательной деятельности

от "___" ___________ 20 г. регистрационный N________,

серия_________, номер бланка _______________________________________

____________________________________________________________________

                         (указываются реквизиты лицензии на

                     осуществление образовательной деятельности)

выданную (выданной)_________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи______________________________________________________ *(1)

           (указывается основание для переоформления в соответствии

          со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

        "О лицензировании отдельных видов деятельности", статьей 91

      Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в

                         Российской Федерации")

Лицензиат ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                            предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющие личность ___________________________

_____________________________________________________________________

       (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Место нахождения лицензиата _________________________________________

_____________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиата

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

       (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

             образовательной деятельности лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять

образовательную деятельность

_________________________________________________________________ *(2)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность

__________________________________________________________________ *(2)

(с указанием даты прекращения ведения образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)__________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи об

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный

реестр индивидуальных предпринимателей

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (указываются реквизиты свидетельства о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

__________________________________________________________________

    (указывается дата постановки на учет лицензиата в налоговом

                 органе, реквизиты свидетельства о

               постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на

проведение работ с использованием сведений, составляющих

государственную тайну, по образовательным программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

______________________________________________________________ *(3)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным

программам профессионального обучения для работы в качестве частных

детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций, а также

гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций,

выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии,

планирующего осуществлять образовательную деятельность по

основным программам профессионального обучения для работы в

качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным

профессиональным программам руководителей частных охранных

организаций __________________________________________________ *(4)

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

     предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

   от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                деятельности в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по

профессиям, специальностям, направлениям подготовки

(для профессионального образования), по подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины за переоформление лицензии на

осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме:

да/нет _____________________

Прошу предоставить переоформленную лицензию на осуществление

образовательной деятельности в форме электронного документа:

да/ нет _______________________

Дата заполнения "__"___________ 20__ г.

__________________________ _________________________ _____________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя      (фамилия, имя,

  лицензиата или иного    лицензиата или иного   отчество (при наличии)

  лица, имеющего право    лица, имеющего право        руководителя

  действовать от имени    действовать от имени    лицензиата или иного

       лицензиата)             лицензиата)        лица, имеющего право

                                                  действовать от имени

                                                      лицензиата)

М.П.

_________________________________

(1) Указывается одно из оснований для переоформления лицензии в связи с:

а) изменением имени, фамилии, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя;

б) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

г) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуальным предпринимателем (нужное указать):

- при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

д) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении осуществлять образовательную деятельность по новым образовательным программ, не указанным в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения осуществления образовательной деятельности по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

(2) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.

(3) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(4) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций.