Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1

Утверждено приказом
министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 12.02.2018 N 508

                                     Министерство образования, науки

                                     и молодежной политики

                                     Краснодарского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

                      (для юридического лица)

   Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

деятельности_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ___________________

Место нахождения соискателя лицензии ________________________________

_____________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии по Уставу)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности соискателя лицензии

______________________________________________________________________

     (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель

    лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) ________________________________________________________________

 Данные документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_______________________________________________________________________

   (указываются реквизиты листа записи о государственной регистрации

   соискателя лицензии с указанием адреса места нахождения органа,

    осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения

     изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех

     соответствующих листов записи Единого государственного реестра

        юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

                 осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя

  лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

               на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение

работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,

по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие

государственную тайну *(1)

______________________________________________________________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным

программам профессионального обучения для работы в качестве частных

детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций, а также

гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций,

выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии,

планирующего осуществлять образовательную деятельность по

основным программам профессионального обучения для работы в

качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным

профессиональным программам руководителей частных охранных

организаций *(2)

__________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

      предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

      от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и

           охранной деятельности в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,

специальностям, направлениям подготовки (для профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1.
2.

 Номер телефона (факса) соискателя лицензии

_________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование и место нахождения филиала соискателя

лицензии:________________________________________________

_________________________________________________________

      (указывается полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала

                    соискателя лицензии)

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления

образовательной деятельности

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

   образовательной деятельности в филиале, по которому

   (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

                образовательную деятельность)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на

учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

____________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет

     соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты

уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации

образовательных программ по видам образования, по уровням

образования, по профессиям, специальностям, направлениям

подготовки (для профессионального образования), по

подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии

__________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии

(при наличии)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины за предоставление лицензии на

осуществление образовательной деятельности

__________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме:

да/нет_________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление

образовательной деятельности в форме электронного

документа: да/ нет___________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего права действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

___________________________________

(1) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(2) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций.