Приложение N 6. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) и (или) приложения (приложений) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 6

Утверждено приказом
министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 12.02.2018 N 508

Министерство образования,
науки и молодежной
политики Краснодарского края

Заявление
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) и (или) приложения (приложений) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

   Прошу предоставить (нужное отметить):

"___" ___________ 20 г., регистрационный N ___________,

серия _________, номер бланка ___________________________________

_________________________________________________________________

                       (указываются реквизиты лицензии

              на осуществление образовательной деятельности)

 и приложения (приложений) N  _______________ к ней,

выданной (выданного)

__________________________________________________________________ ;

        (указывается наименование лицензирующего органа)

 деятельности от ___________________20____г.__________серия ________,

N----------     ----   --------------         ----------

____________________________________________________________________

                          (указываются реквизиты лицензии

                 на осуществление образовательной деятельности)

выданного (выданных) _______________________________________________

                    (указывается наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

               в том числе фирменное наименование лицензиата,)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

_____________________________________________________________________

                 (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Прошу предоставить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа:

да/нет

 Дата заполнения    "_____"_______________20___г.

________________________  ______________________  ______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя     (фамилия, имя,

  лицензиата или иного     лицензиата или иного       отчество (при

  лица, имеющего право     лица, имеющего право   наличии) руководителя

  действовать от имени     действовать от имени   лицензиата или иного

       лицензиата)              лицензиата)       лица, имеющего права

                                                  действовать от имени

                                                       лицензиата)

М.П.