Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

Утверждено приказом
министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 12.02.2018 N 508

Министерство образования,
науки и молодежной
политики Краснодарского края

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

 Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложения (приложений)

N _________ к лицензии на осуществление образовательной

деятельности от "___" ___________ 20 г. регистрационный

N________, серия_________, номер бланка_______________________

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление

              образовательной деятельности)

________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование, в том числе фирменное наименование

               лицензиата, Ф.И.О. ИП)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________

_________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________

_________________________________________________________________

   (указывается адрес места нахождения лицензиата по Уставу)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата

(ОГРН/ОГРНИП)____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________

_________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом

органе

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   (указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет

   лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о

           постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с ______________________________________________________

________________________________________________________________

    (утратой, порчей лицензии на осуществления образовательной

деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии и

(или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление

образовательной деятельности ____________________________________

Прошу предоставить дубликат лицензии и (или) приложения

(приложений) к лицензии на осуществление образовательной

деятельности в форме электронного документа:

да/ нет _________________

Дата заполнения "__"___________ 20__ г.

_________________________ _______________________ ______________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя      (фамилия, имя,

  лицензиата или иного    лицензиата или иного  отчество (при наличии)

  лица, имеющего право    лица, имеющего право        руководителя

  действовать от имени    действовать от имени    лицензиата или иного

       лицензиата)             лицензиата)        лица, имеющего право

                                                  действовать от имени

                                                      лицензиата)