Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

Утверждено приказом
министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 12.02.2018 N 508

Министерство образования,
науки и молодежной
политики Краснодарского края

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии и (или) приложения (приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

 Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложения (приложений)

N _________ к лицензии на осуществление образовательной

деятельности от "___" ___________ 20 г. регистрационный

N________, серия_________, номер бланка_______________________

     (указываются реквизиты лицензии на осуществление

              образовательной деятельности)

________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

    наименование, в том числе фирменное наименование

               лицензиата, Ф.И.О. ИП)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________

_________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________

_________________________________________________________________

   (указывается адрес места нахождения лицензиата по Уставу)

Основной государственный регистрационный номер лицензиата

(ОГРН/ОГРНИП)____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________

_________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом

органе

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   (указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет

   лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о

           постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с ______________________________________________________

________________________________________________________________

    (утратой, порчей лицензии на осуществления образовательной

деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________

Реквизиты документа, подтверждающего