Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2

Утверждено приказом
министерства образования,
науки и молодежной политики
Краснодарского края
от 12.02.2018 N 508

                                     Министерство образования, науки

                                     и молодежной политики

                                     Краснодарского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

                    (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

деятельности_________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

Место нахождения соискателя лицензии ________________________________

           (указывается адрес регистрации индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности соискателя лицензии ____________________________________

_____________________________________________________________________

       (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

      образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель

      лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность)

Данные документа, удостоверяющие личность____________________________

_____________________________________________________________________

       (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

 Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ____________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи об

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей _____________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя с указанием адреса места нахождения

          органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)______________________

_____________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в

налоговом органе ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

   органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                       соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение

работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,

по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие

государственную тайну ____________________________________________

_______________________________________________________________*(1)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным

программам профессионального обучения для работы в качестве частных

детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным

программам руководителей частных охранных организаций, а также

гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций,

выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии,

планирующего осуществлять образовательную деятельность по

основным программам профессионального обучения для работы в

качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным

профессиональным программам руководителей частных охранных

организаций *(2)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

   предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

    от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

              деятельности в Российской Федерации")

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных

программ по видам образования, по уровням образования, по

профессиям, специальностям, направлениям подготовки

(для профессионального образования), по подвидам дополнительного

образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

_________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты

государственной пошлины за предоставление лицензии на

осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме:

да/нет_________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

деятельности в форме электронного документа:

да/ нет___________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(индивидуальный предприниматель или иное лицо, имеющий право действовать от имени индивидуального предпринимателя)		(подпись индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего права действовать от имени индивидуального предпринимателя)

М.П.

___________________________

(1) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(2) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций.