Приложение N 1. Заявление о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края

Приложение N 1
к приказу министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Краснодарского края
от 6 марта 2018 г. N 71

                                           Наименование

                                           уполномоченного органа

Заявление
о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края

  ______________________________________________________________

         (наименование юридического лица / фамилия, имя,

       отчество физического лица / представителя заявителя)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 6 июля 2015 года N 627 "Об установлении

Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных

участках, находящихся в государственной или муниципальной

собственности, без предоставления земельных участков и установления

сервитутов на территории Краснодарского края" прошу заключить

договор на размещение зарядной станции (терминала) для

электротранспорта на земельном участке, находящемся в

государственной или муниципальной собственности.

1. Сведения о заявителе

1.1. Физические лица:

фамилия _________________________________________________________

имя _____________________________________________________________

отчество ________________________________________________________

место жительства ________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________

сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае,

если заявителем является индивидуальный предприниматель) ________

_________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________

адрес электронной почты номер телефона __________________________

1.2. Юридические лица:

наименование ____________________________________________________

место нахождения ________________________________________________

организационно-правовая форма ___________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________

номер телефона __________________________________________________

1.3. Представитель заявителя:

фамилия _________________________________________________________

имя _____________________________________________________________

отчество ________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия _________________

почтовый адрес __________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________

номер телефона __________________________________________________

2. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка ____________________________

кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок

не сформирован)

_________________________________________________________________

адрес (адресные ориентиры земельного участка) ___________________

срок использования земельных участков в связи с размещением

объекта _________________________________________________________

3. Сведения об объекте:

вид объекта _____________________________________________________

количество объектов _____________________________________________

объект размещается на: __________________________________________

                         (АЗС, станции технического обслуживания,

                        на стоянке автомобилей бизнес- и торговых

                               центров, в жилом районе)

_________________________________________________________________

4. Дополнительные сведения:

способ получения результата рассмотрения заявления ______________

Начальник управления эксплуатации автомобильных дорог

А.В. Писаренко