Приложение N 8. Алгоритм ведения реабилитационной истории болезни

Приложение N 8
к приказуминистерства здравоохранения
Краснодарского края
от 31.05.2017 N 2428

Алгоритм
ведения реабилитационной истории болезни

1. Первичный осмотр.

Жалобы пациента.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Объективный статус.

Диагноз (с указанием степени нарушения функций: незначительное нарушение, умеренное нарушение, выраженное нарушение, значительно выраженное нарушение).

План обследования (количество обследований минимальное, так как пациент при поступлении на реабилитационное лечение должен быть компенсирован по сопутствующей патологии и обследован либо на первом этапе, либо по месту жительства).

2. Протокол осмотра мультидисциплинарной бригады (первичный) в день поступления.

Комплексная оценка состояния пациента (оценка по реабилитационным шкалам).

Цели данного курса лечения (краткосрочные).

Реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный или неопределенный, неблагоприятный).

Индивидуальная программа реабилитации (указать количество, кратность и последовательность процедур и занятий).

3. Протокол осмотра мультидисциплинарной бригады (этапный), 7 день лечения.

Комплексная оценка состояния пациента (оценка но реабилитационным шкалам) в динамике.

Оценка переносимости и эффективности реабилитационного лечения. Коррекция индивидуальной программы реабилитации (при необходимости).

4. Протокол осмотра мультидисциплинарной бригады (заключительный) в день выписки

Комплексная оценка состояния пациента (оценка по реабилитационным шкалам).

Индивидуальная программа реабилитации выполнена.

Достижение целей данного курса лечения.

Вывод: реабилитационные цели данного курса госпитализации достигнуты.

Реализация реабилитационного прогноза: реабилитационный прогноз реализован полностью (частично).

5. Выписной эпикриз.

Проведенные реабилитационные мероприятия.

Результат реабилитационного курса лечения.

Динамика реабилитационных шкал.

Рекомендации.

Рекомендации по медикаментозному лечению.

Рекомендации по двигательному режиму.

Рекомендации психолога.

Рекомендации логопеда.

Рекомендации но дальнейшему реабилитационному пути пациента: повторение этапа реабилитации (с указанием срока), перевод на следующий этап реабилитации, завершение реабилитации (при восстановлении функций), перевод на паллиативное лечение.

Начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям

Е.Н. Гольберг