Приложение N 3. Направление пациента на медицинскую реабилитацию

Приложение N 3
к приказуминистерства здравоохранения
Краснодарского края
от 31.05.2017 N 2428

Штамп направившего ЛПУ

Направление пациента на медицинскую реабилитацию

(наименование учреждения, в которое направляется пациент, его адрес, телефон/факс, эл. почта)

Ребенок (Ф.И.О.)____________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Домашний адрес:_____________________________________________________

Страхование: обязательное, добровольное

Страховой полис N____________, серия______________

Наименование страховой компании_____________________________________

Инвалид детства (да/нет)_______ N документа_________________________

Диагноз: ___________________________________________________________

Дата госпитализации (по согласованию)_______________________________

Цель направления____________________________________________________

Выписка из амбулаторной карты (ф. N 112):

____________________________________________________________________

Жалобы:

____________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

____________________________________________________________________

Анамнез жизни

____________________________________________________________________

Проведенное лечение, его эффективность:

____________________________________________________________________

Реабилитационный потенциал (отсутствует, низкий, удовлетворительный,

высокий)____________________________________________________________

Эпид. окружение по месту жительства или в организованном коллективе

- школе, ДДУ- при его посещении_____________________________________

ФИО, подпись направляющего врача____________________________________

ФИО, подпись заведующего отделением ______ (председатель ВК)______

Дата "______"_________________

Перечень
общих противопоказаний для проведения медицинской реабилитации на II и III этапах

1. Заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции.

2. Хронические заболевания в стадии обострения.

3. Бактерионосительство инфекционных заболеваний.

4. Заразные болезни глаз и кожи.

5. Паразитарные заболевания.

6. Заболевания, сопровождающиеся стойким болевым синдромом, требующим постоянного приема наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации "1", зарегистрированных в качестве лекарственных препаратов.

______________________

"1" Постановление Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 27, ст. 3 198; 2004, N 8, ст. 663; N 47, ст. 4666; 2006, N 29. ст. 3253: 2007. N 28. ст. 3439; 2009, N 26, ст. 3183; N 52, ст. 6572; 2010, N 3, ст. 314; N 17, ст. 2100; N 24, ст. 3035; N 28, ст. 3703; N 31, ст. 4271; N 45, ст. 5864; N 50, ст. 6696, 6720; 2011, N 10, ст. 1390; N 12. ст. 1635: N 29. ст. 4466, 4473; N 42, ст. 5921; N 51, ст. 7534; 2012, N 10, ст. 1232; N 11, ст. 1295; N 19, ст. 2400; N 22, ст. 2864; N 37, ст. 5002; N 41, ст. 5625; N 48, ст. 6686; N 49, ст. 6861; 2013, N 6, 558; N 9, ст. 953; N 25, ст. 3159; N 29, ст. 3962; N 37, ст. 4706; N 46. ст. 5943; N 51, ст. 6869; 2014, N 14, ст. 1626; N 23, ст. 2987; N 27, ст. 3763; N 44. ст. 6068; N 51. ст. 7430; 2015, N 11, ст. 1593; N 16, ст. 2368; N 20, ст. 2914; N 28, ст. 4232; N 42. ст. 5805).

7. Туберкулез любой локализации в активной стадии (кроме организаций туберкулезного профиля).

8. Новообразования в любой стадии (кроме специализированных клиник).

9. Эпилепсия с ремиссией менее 6 месяцев.

10. Тяжёлая и глубокая умственная отсталость, сопровождающаяся выраженными расстройствами поведения.

11. Активные психотические состояния, выраженные аффективные расстройства поведения.

Начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям

Е.Н. Гольберг