Приложение N 5. Карта мониторинга реабилитационного лечения

Приложение N 5
к приказуминистерства здравоохранения
Краснодарского края
от 31.05.2017 N 2428

Карта
мониторинга реабилитационного лечения

ФИО больного

____________________________________________________________________

Возраст__________

Диагноз_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Медицинская организация осуществляющая наблюдение за ребёнком по

месту жительства:

____________________________________________________________________

Маршрутизация на этапах реабилитации

	N этапа	Наименование медицинской организации проводившей реабилитацию	Дата госпитализации	Реабилитационный потенциал на дату госпитализации (отсутствует, низкий, удовлетворительный, высокий)	Дата выписки	Реабилитационный потенциал на дату выписки (отсутствует, низкий, удовлетворительный, высокий)
	1
	2
	3

Наличие ограничений жизнедеятельности

	1 этап мед. реабилитации	2 этап мед. реабилитации	3 этап мед. реабилитации
способность к самообслуживанию (указать степень)
способность к самостоятельному передвижению (указать степень)
способности к обучению (указать степень)
способности к ориентации (указать степень)
способности к общению (указать степень)
способности к контролю за своим поведением (указать степень)

Получил лечение:

Раздел лечения	Знак "+" - если получал данный метод реабилитации, знаком "-" - если не получал
Этапы реабилитации	1 этап	2 этап	3 этап
Физиотерапия
Кинезиотерапия
Нейропсихологическая коррекция
Эрготерапия
Логопедические занятия
Другое (расшифровать)
	Отметить (+) в случае применения препарата из группы
Медикаментозная терапия	1 этап	2 этап	3 этап
Ноотропы
Нейропротекторы
Гипотензивные препараты
Противосудорожные препараты
Диуретики
Препараты из группы НПВС
Другие (расшифровать)

Реабилитационные метрики

			1 этап		2 этап		3 этап
Показатель	Диапазон значений (баллы)	Значение лучшего результата	При поступлении	При выписке	При поступлении	При выписке	При поступлении	При выписке
Шкала Рэнкин	0-6	0
Шкала больших моторных функций при церебральных параличах (GMFCS)	1-5	1
Шкала Бартела	0-20	20
Шкала оценки мануальных способностей для детей с церебральным параличом (MACS)	1-5	1
Модифицированная шкала Эшфорта	0-4	0
Шкала Вейна для оценки вегетативных изменений	0-11	0
Шкала краткого исследования психического статуса (MMSE)	0 - 5	5
Рейтинговая шкала тонуса аддукторов	0-4	0
Шкала Гамильтона для оценки тревоги	0-4	0
Другие шкалы (расшифровать)

   ФИО врача_____________ (подпись) ______________________

_____________(дата)

* в карту мониторинга вносятся данные ребёнка, взятые из выписного эпикриза учреждения, проводившего реабилитацию. Заполняется Карта мониторинга реабилитационного лечения ( далее Карта) врачом, осуществляющим наблюдение пациента по месту жительства. Заполненная Карта передаётся специалисту, ответственному в учреждении (муниципальном образовании) за медицинскую реабилитацию. Он вносит данные о пациенте в регистр детей, нуждающихся в реабилитации, координирует дальнейшую маршрутизацию реабилитации пациента.

Начальник управления организации медицинской помощи женщинам и детям

Е.Н. Гольберг