Приложение N 2. Форма заявления на заключение договора на размещение пожарных водоемов и мест сосредоточения средств пожаротушения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, в отношении земельных участков, находящихся в государственной собственности Краснодарского края

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Заключение договора на размещение
пожарных водоемов и мест сосредоточения
средств пожаротушения, для размещения
которых не требуется разрешения
на строительство, в отношении
земельных участков, находящихся
в государственной собственности
Краснодарского края"

Форма

                                            В министерство гражданской

                                            обороны и чрезвычайных

                                            ситуаций Краснодарского

                                            края Красная ул., 35,

                                            г. Краснодар,

                                            от _______________________

                                               (наименование заявителя)

Исх. N ___ от "___"__________ 20__ года

Заявление
на заключение договора на размещение пожарных водоемов и мест сосредоточения средств пожаротушения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, в отношении земельных участков, находящихся в государственной собственности Краснодарского края

   Прошу заключить в соответствии с постановлением главы администрации

(губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года N 627 "Об

установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или

земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной

собственности, без предоставления земельных участков и установления

сервитутов на территории Краснодарского края" договор на размещение

пожарных водоемов и мест сосредоточения средств пожаротушения, для

размещения которых не требуется разрешения на строительство, в

отношении земельных участков, находящихся в государственной

собственности Краснодарского края, площадью ________ кв. м, с

кадастровым номером ______________________________, расположенный

по адресу:

____________________________________________________________________

    (в случае отсутствия адреса необходимо указать местоположение

   земельного участка с обязательным указанием координат четырех

                       поворотных точек в системе GPS)

   Сообщаем следующие сведения:

От _________________________________________________________________

   (для физического лица-индивидуального предпринимателя - фамилия,

    имя, отчество, паспортные данные, ОГРН; для юридического лиц

    - организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН,

       при подаче заявления представителем заявителя необходимо

       указать, в чьих интересах действует представитель, а

       также реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)

________________________________________________ (далее - заявитель).

   Адрес заявителя:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

    (для физических лиц-индивидуальных предпринимателей - место

      регистрации и фактического проживания; для юридических

      лиц - место регистрации в соответствии с уставом юридического

              лица, адрес фактического местонахождения)

Телефон, факс, адрес электронной почты заявителя: _________________

___________________________________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

1)		на ____ л. в _____ экз.;
2)		на ____ л. в _____ экз.;
3)		на ____ л. в _____ экз.;
4)		на ____ л. в _____ экз.

Заявитель _____________  _____________  ___________________________

           (должность)     (подпись)       (расшифровка подписи)

          М.П. (печать - при наличии)

Документы сдал "___" _________ 20__ г. _________  ___________________

                                       (подпись) (расшифровка подписи)

Министр

С.Е. Капустин