Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
муниципального образования
город Краснодар
от 27.03.2018 N 1176

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ"

                                  Директору департамента

                                  транспорта и дорожного хозяйства

                                  администрации муниципального

                                  образования город Краснодар

Заявление
на получение разрешения на осуществление земляных работ по проекту, согласованному в департаменте архитектуры и градостроительства администрации муниципального образования город Краснодар

Наименование строительной организации ___________________________

Адрес организации _______________________телефон_________________

Место работы ____________________________________________________

Виды работ (м/п) ________________________________________________

Род вскрываемого покрытия (м2)___________________________________

Проезжая часть (м2)______________________________________________

Тротуар (м2)_____________________________________________________

Сроки работ:

Начало_______________________________________201__г.

Окончание____________________________________201__г.

Гарантируем восстановление разрушенного объекта

дорожно-мостового хозяйства и внешнего благоустройства и

содержание в течение 2 лет в нормальном техническом состоянии

согласно требованиям СНиП и нормативных документов.

Ответственный за производство работ:

Ф.И.О.__________________________________________________________

Должность:______________________________________________________

Домашний адрес:_________________________________________________

Паспортные данные:______________________________________________

Дата и место рождения: _________________________________________

Тел. ___________________________________________________________

Руководитель организации______________________________________".

                                       (подпись, Ф.И.О.)

Директор департамента транспорта и дорожного хозяйства администрации муниципального образования город Краснодар

В.О. Архипов