Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку выплаты
единовременной материальной
помощи в связи с гибелью
члена семьи в результате
авиакатастрофы Ан-26,
произошедшей 6 марта
2018 года в Сирийской
Арабской Республике

Управление социальной защиты населения министерства труда и социального развития Краснодарского края в

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи

1. Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения:

телефонный номер:

_________________________________________________________________

адрес места жительства:

_________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________

наименование документа:

_________________________________________________________________

серия: номер ____________________________________________________

дата выдачи:_____________________________________________________

кем выдан________________________________________________________

2. Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения:

_________________________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________

наименование документа: _________________________________________

серия:___________________________________________________________

номер _______________________дата выдачи:________________________

кем выдан:

3. Прошу предоставить единовременную материальную помощь в связи

с гибелью в результате авиакатастрофы Ан-26, произошедшей

6 марта 2018 года в Сирийской Арабской Республике,

_________________________________________________________________

         (указывается фамилия, имя, отчество погибшего)

4. Информация о членах семьи, имеющих право на единовременную

материальную помощь (в случае отсутствия родственников, имеющих

право на единовременную материальную помощь, пишется

"Иные родственники, имеющие право на единовременную материальную

помощь, отсутствуют"):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

______________________