Приложение N 1. Заявление о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешение на строительство, на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края

Приложение N 1
к приказу
министерства транспорта и дорожного
хозяйства Краснодарского края
от 07.05.2018 N 184

                                                 Наименование

                                             уполномоченного органа

Заявление
о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешение на строительство, на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края

_________________________________________________________________

    (наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество

            физического лица /представителя заявителя)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

Краснодарского края от 6 июля 2015 года N 627 "Об установлении

Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных

участках, находящихся в государственной или муниципальной

собственности, без предоставления земельных участков и установления

сервитутов на территории Краснодарского края" прошу заключить

договор на размещение пункта весового контроля автомобилей, для

размещения которого не требуется разрешение на строительство,

на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной

собственности.

1. Сведения о заявителе

1.1. Физические лица:

фамилия _________________________________________________________

имя _____________________________________________________________

отчество ________________________________________________________

место жительства ________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________

сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае,

если заявителем является индивидуальный предприниматель) ________

почтовый адрес __________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________

номер телефона __________________________________________________

1.2. Юридические лица:

наименование ____________________________________________________

место нахождения ________________________________________________

организационно-правовая форма ___________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________

номер телефона __________________________________________________

1.3. Представитель заявителя:

фамилия _________________________________________________________

имя _____________________________________________________________

отчество ________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия _________________

почтовый адрес __________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________

номер телефона __________________________________________________

2. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка ____________________________

кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок

не сформирован) _________________________________________________

адрес (адресные ориентиры земельного участка) ___________________

срок использования земельных участков в связи с размещением

объекта _________________________________________________________

3. Вид пункта весового контроля автомобилей: ____________________

_________________________________________________________________

(стационарный пункт весового контроля, передвижной пункт весового

                              контроля)

4. Дополнительные сведения:

способ получения результата рассмотрения заявления ______________

" ___ " ______ 20 __ года            ____________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя/

                                        представителя заявителя,

                                               подпись)

Начальник управления эксплуатации автомобильных дорог

А.В. Писаренко