Приложение N 1. Заявка на участие в краевом конкурсе творчества среди талантливой молодежи в сфере средств массовых коммуникаций в 2018 г.

Приложение N 1
к Положению
о проведении краевого конкурса
творчества среди талантливой
молодежи в сфере средств
массовых коммуникаций в 2018 году

"Заявка
на участие в краевом конкурсе творчества среди талантливой молодежи в сфере средств массовых коммуникаций в 2018 году

1. Сведения об участнике
1.1.	Номинация Конкурса
1.2.	Название конкурсного материала (заголовок публикации, название программы и рубрики)
1.3.	Дата опубликования (размещения) конкурсного материала в средстве массовой коммуникации
1.4.	Ф.И.О автора
1.5.	Число, месяц, год рождения
1.6.	Домашний адрес {адрес регистрации)
1.7.	Контактный номер телефона
1.8.	Электронный адрес
1.9.	Место работы / учебы
2. Сведения о средстве массовой коммуникации, которое представляет участник
2.1.	Полное название средства массовой коммуникации
2.2.	Фактический адрес местонахождения средства массовых коммуникаций / учебного заведения
2.3.	Ф.И.О руководителя средства массовой коммуникации, учебного заведения
2.4.	Контактный номер телефона главного редактора средства массовых коммуникаций, учебного заведения

Настоящей заявкой на участие в Конкурсе даю согласие департаменту информационной политики Краснодарского края на опубликование моего конкурсного материала с обязательной ссылкой на авторство без выплаты мне вознаграждения.

                          _____________/___________________________

                               дата           подпись участника"

Начальник отдела реализации государственной политики в области информационного обеспечения департамента информационной политики Краснодарского края

P.M. Касымов