Приложение N 8. Заключение органа опеки и попечительства о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем)

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки или попечительства
над совершеннолетними
недееспособными или не полностью
дееспособными гражданами"

   Бланк органа опеки

   и попечительства

                               Заключение

     органа опеки и попечительства о возможности (невозможности)

              гражданина быть опекуном (попечителем)

   Ф.И.О. __________________________________________________________

                полностью фамилия, имя, отчество гражданина

___________________________________________________________________.

                              гражданство

   Паспорт серия ______ N _________ выдан __________________________

___________________________________________________________________.

   Дата рождения __________________________________________________.

   Адрес регистрации ______________________________________________.

                                 полный почтовый адрес

___________________________________________________________________.

   Адрес фактического проживания ___________________________________

                                       полный почтовый адрес

___________________________________________________________________.

   Образование и профессиональная деятельность _____________________

___________________________________________________________________.

   Характерологические особенности гражданина, выразившего желание

стать опекуном (попечителем), состав семьи, взаимоотношения между

членами семьи, опыт общения с гражданами, страдающими психическими

заболеваниями (алкоголизмом, наркоманией) __________________________

                                            в том числе указывается

____________________________________________________________________

          отсутствие факта лишения родительских прав и

                        дееспособности гражданина

   Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные

виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе) ___________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   Характеристика состояния здоровья _______________________________

                                             указываются данные

___________________________________________________________________.

     из медицинского заключения о состоянии здоровья гражданина

   По данным _______________________________________________________

                    наименование организации, выдавшей документ,

____________________________________________________________________

                        дата и N документа

к уголовной ответственности за умышленное преступление против жизни

и здоровья граждан ________________________________________________.

                            привлекался/не привлекался

   По данным _______________________________________________________

             указываются данные организации, выдавшей заключение

____________________________________________________________________

      о соответствии жилых помещений санитарным и техническим

                         правилам и нормам

жилое помещение санитарным и техническим правилам и нормам _________

_________________________________________________.

       соответствует (не соответствует)

   Мотивы для исполнения обязанностей по опеке (попечительству) ____

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   Заключение о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном

(попечителем) ______________________________________________________

           указывается нормативный правовой документ, дата, номер

____________________________________________________________________

      решения Совета по опеке и попечительству в муниципальном

____________________________________________________________________

              образовании края, Ф.И.О. гражданина

___________________________________________________________________.

указывается возможность (невозможность) быть опекуном (попечителем)

   Заключение действительно до "___" ___________ 20___ года.

Руководитель              подпись              ____________________

управления                                        инициалы, фамилия

                           М.П.

Начальник отдела опеки и попечительства

Ю.Г. Цыпкин