Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки или попечительства
над совершеннолетними
недееспособными или не полностью
дееспособными гражданами"

                             Руководителю управления социальной

                             защиты населения министерства

                             труда и социального развития

                             Краснодарского края в _______________

                             _____________________________________

                             наименование муниципального

                             образования края

                             _____________________________________

                             инициалы, фамилия руководителя

                             _____________________________________

                             фамилия, имя, отчество (при наличии);

                             _____________________________________

                             гражданство, документ, удостоверяющий

                             _____________________________________

                             личность (серия, номер,

                             _____________________________________

                             кем и когда выдан);

                             _____________________________________

                             адрес места фактического проживания

                             _____________________________________

                             гражданина, выразившего желание стать

                             ____________________________________

                             опекуном или попечителем

                             совершеннолетнего

                             _____________________________________

                             недееспособного или не полностью

                             _____________________________________

                             дееспособного гражданина

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

   Я, ___________________________________________________________,

                          фамилия, имя, отчество

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем).

                                                ненужное зачеркнуть

   Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку

(попечительство).

ненужное зачеркнуть

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

      в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

       недееспособным (не полностью дееспособным гражданином),

     отсутствие факта лишения родительских прав и дееспособности,

     в том числе информация о наличии документов о профессиональной

      деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов

                    в опекуны (попечители) и т.д.

   Я, ____________________________________________________________,

                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

   Прилагаю следующие документы:(1)

Дата       ______________            _________________________

             подпись                       инициалы, фамилия

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Ф.И.О. специалиста, подпись

______________________________________

(1) Указываются все представленные документы

Начальник отдела опеки и попечительства

Ю.Г. Цыпкин