Приложение N 2. Заявление гражданина на имя руководителя управления социальной защиты населения о назначении его помощником для осуществления патронажа

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление патронажа
в отношении совершеннолетних
дееспособных граждан, которые
по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять
и защищать свои права,
исполнять обязанности"

                               Руководителю управления социальной

                               защиты населения министерства

                               труда и социального развития

                               Краснодарского края в _____________

                               ___________________________________

                                  наименование муниципального

                                        образования края

                               ___________________________________

                                 инициалы, фамилия руководителя

                              ___________________________________,

                                  инициалы, фамилия гражданина

                              проживающего по адресу: ____________

                              ___________________________________,

                                      полный почтовый адрес

                              Заявление

   Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа над

_________________________________________________________________,

             фамилия, имя, отчество, степень родства

так как по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно

осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.

   С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей

помощника ознакомлен(а).

   Предполагается ______________ проживание с _____________________

совместное (раздельное) Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в помощнике

по адресу: ________________________________________________________

                     указывается полный почтовый адрес

                  (только в случае совместного проживания)

   Я, ____________________________________________________________,

                   фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

   Прилагаю следующие документы:(1)

1. Ксерокопия паспорта.

2. Медицинское заключение о состоянии здоровья.

3. Документ, что гражданин не является социальным работником.

Дата              ____________              ________________________

                    подпись                      инициалы, фамилия

_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Ф.И.О. специалиста, подпись

________________________________________

1) Указываются все представленные документы

Начальник отдела опеки и попечительства

Ю.Г. Цыпкин