Приложение N 6. Акт обследования условий жизни, материально-бытового положения совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права, исполнять обязанности, нуждающегося в установлении патронажа

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление патронажа
в отношении совершеннолетних
дееспособных граждан, которые
по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять
и защищать свои права,
исполнять обязанности"

Бланк органа опеки и

попечительства

Акт
обследования условий жизни, материально-бытового положения совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права, исполнять обязанности, нуждающегося в установлении патронажа

Дата обследования "____" ______________ 20___ г.

   Проводилось обследование условий жизни __________________________

                                           фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________

      дата рождения совершеннолетнего дееспособного гражданина,

____________________________________________________________________

                    нуждающегося в установлении патронажа

   Место фактического проживания совершеннолетнего дееспособного

гражданина, который по состоянию здоровья не может самостоятельно

осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности,

нуждающегося в установлении патронажа ______________________________

____________________________________________________________________

   Состояние здоровья ______________________________________________

               общая визуальная оценка, наличие особых потребностей

____________________________________________________________________

     в медицинском обслуживании, наличие физических недостатков

   Внешний вид _____________________________________________________

                      в т.ч. соблюдение норм личной гигиены

____________________________________________________________________

          и способности в их самостоятельном обеспечении

   Социальная адаптация ____________________________________________

                              наличие навыков самообслуживания

____________________________________________________________________

      в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями

   Обеспечение безопасности ________________________________________

                              наличие обстоятельств, создающих

____________________________________________________________________

  риск нанесения вреда здоровью и жизни дееспособного гражданина

   Основные источники дохода _______________________________________

                         пенсия, пособия и иные социальные выплаты,

____________________________________________________________________

       достаточность дохода для обеспечения основных потребностей

   Жилая площадь, на которой проживает _____________________________

                                           фамилия, имя, отчество

составляет _____ кв. м, состоит из __________ комнат.

____________________________________________________________________

дом кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии,

                      ветхий, аварийный;

____________________________________________________________________

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр. ___________

____________________________________________________________________

                    благоустройство жилой площади:

_____________________________________________________________________

            водопровод, канализация, какое отопление,

                 газ, ванна, лифт, телефон и т.д.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

   Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                           нужное указать

    На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном

порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	Степень участия совместно проживающих лиц в обеспечении помощи

   Дополнительные данные обследования ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Заключение по итогам обследования _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Члены комиссии:

Ф.И.О._______________ должность ______________ подпись _____________

Ф.И.О._______________ должность ______________ подпись _____________

Руководитель                   __________________

наименование

______________________________

органа опеки и попечительства

_____________________         ___________      ______________________

Краснодарского края              подпись           инициалы, фамилия

                                 М.П.

   С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен,

экземпляр акта (3) получил.

"____" ____________ 20___ г. _________   ______________________

                              подпись      инициалы, фамилия

__________________________________

3) Акт оформляется в двух экземплярах, один из которых направляется (выдается) дееспособному гражданину, нуждающемуся в установлении патронажа, второй - хранится в управлении.

Начальник отдела опеки и попечительства

Ю.Г. Цыпкин