Приложение N 3. Заявление об оплате проезда к месту лечения в санаторно-курортную организацию и обратно несовершеннолетнего

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги: "Возмещение расходов опекунам
(попечителям), в том числе предварительным
опекунам, приемным родителям и патронатным
воспитателям за проезд детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей, к месту лечения в
санаторно-курортную организацию
и обратно"

                                           Руководителю органа опеки

                                           и попечительства

                                           _________________________

                                               (наименование)

                                           _________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           _________________________

                                              опекуна (попечителя),

                                           _________________________

                                             приемного родителя или

                                           _________________________

                                           патронатного воспитателя,

                                           _________________________

                                            адрес места жительства)

Заявление
об оплате проезда к месту лечения в санаторно-курортную организацию и обратно несовершеннолетнего

Я,__________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

имеющий(ая) паспорт __________________, выдан_______________________

____________________________________________________________________

                            (кем, когда выдан)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________

____________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

прошу оплатить проезд к месту лечения и обратно ребенка ____________

____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в размере __________________________________________________ рублей.

   Указанные средства прошу перечислить на мой банковский счет

N ___________________________________________, открытый

в __________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

   К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      __________________               ________________

            (дата)                        (подпись)

Заместитель министра труда и социального развития Краснодарского края

А.И. Голик