Приложение N 6. Форма заявления пациента на включение в регистр больных с ХПН

Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 29 октября 2018 г. N 6148

Форма заявления пациента на включение в регистр больных с ХПН

                                   Председателю диализной комиссии

                                   от пациента (ФИО)

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                  ________________________________

                                   дата рождения _________________

                                   адрес места регистрации

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   адрес места жительства

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   _______________________________

                                   контактные телефоны

                                   _______________________________

                                   _______________________________

Заявление

Прошу рассмотреть мои медицинские документы и внести меня в регистр больных с хронической почечной недостаточностью.

Я информирован (а) о необходимости регулярного врачебного наблюдения, проведения лабораторных и инструментальных исследований, выполнения врачебных назначений на додиализном этапе лечения.

Я также информирован (а) о методах заместительной почечной терапии и их возможных осложнениях. Я согласен (согласна) на их проведение в случае наличия у меня медицинских показаний.

Я уведомлен (а) о том, что для программного диализа необходим регулярный приезд в отделение (центр) диализа не реже 3 раз в неделю, а также о том, что в случае нарушения врачебных предписаний и регулярности проведения гемодиализа возникнут серьёзные осложнения.

Подпись, Дата

Начальник управления

И.Н. Вязовская