Приложение N 1. Заявление о назначении (перерасчете, возобновлении) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям
граждан, проживающим на
территории Краснодарского края"

       Управление социальной защиты населения министерства труда

            и социального развития Краснодарского края в

____________________________________________________________________

                   (наименование района, города)

Заявление
о назначении (перерасчете, возобновлении) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

                              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

телефонный номер, адрес электронной почты (при наличии)_____________

____________________________________________________________________

адрес места жительства (места регистрации) _________________________

____________________________________________________________________

2. Сведения о представителе заявителя: _____________________________

____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________________________________________________

                                (число, месяц, год)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

                             (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

телефонный номер, адрес электронной почты (при наличии)_____________

____________________________________________________________________

3. Сведения о гражданах, которые зарегистрированы по месту жительства

(пребывания) в жилом помещении совместно с заявителем (заполняется

собственноручно заявителем):

N п/п	ФИО	Дата рождения (число, месяц, год)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства по отношению к заявителю

4. Прошу предоставить (пересчитать, возобновить) компенсацию расходов на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом

Краснодарского края от 28 июля 2006 года N 1070-КЗ "О компенсации жителям

Краснодарского края расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг", Законом Краснодарского края от 15 декабря 2004 года N 808-КЗ "О

мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей Краснодарского

края" как __________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (указать льготную категорию)

____________________________________________________________________

(для перерасчета или возобновления указать основание)

Предоставленную компенсацию прошу перечислять в: ___________________

____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета

        получателя, организации федеральной почтовой связи)

   Я предупрежден(а), что при наступлении обстоятельств, влияющих на

размер компенсации (изменение состава семьи, видов жилищно-коммунальных

услуг, основания предоставления мер социальной поддержки, изменение места

жительства и т.д.), я обязан(а) известить УСЗН не позднее чем в

10-дневный срок. За достоверность сообщаемых мной сведений несу

ответственность в соответствии с действующим законодательством.

5. Документы, прилагаемые к заявлению:

	Перечень представленных документов
1
2
3
4
5
6
7

________        ___________            ___________________

 (дата)          (подпись)             (фамилия, инициалы)

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные документы:

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Подпись специалиста

--------------------------------------------------------------------

                           (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные документы:

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник управления организации социальных выплат

И.И. Целищева