Приложение. Форма заявления об установлении или изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение

Утверждена
приказом министерства
транспорта и дорожного
хозяйства Краснодарского края
от 08.02.2019 N 69

Форма
заявления об установлении или изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок

                                     В _____________________________

                                       _____________________________

                                      (наименование уполномоченного

                                       органа исполнительной власти)

Заявление
об установлении или изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявитель(и):

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии (при наличии)	Почтовый адрес	Контактный телефон
1	2	3	4	5	6

Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное подчеркнуть)

межмуниципального маршрута регулярных перевозок:

________________________ -_____________________________ рег. N ________

(начальный остановочный   (конечный остановочный пункт)

         пункт)

2. Протяженность маршрута*:

в прямом направлении _________ км;

в обратном направлении __________ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения	Владелец остановочного пункта
1	2	3	4

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается

движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

5. Транспортные средства:

N п/п	Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
			максимальная высота, м.	максимальная ширина, м.	полная масса, т.
1	2	3	4	5	6	7

6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

Наименование остановочного пункта	Регистрационный номер остановочного пункта	Дни прибытия (отправления)	Прибытие, час : мин	Стоянка, мин	Отправление, час : мин
1	2	3	4	5	6
Прямое направление
1	2	3	4	5	6
Обратное направление

7. Подробное обоснование**:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________/_____________/________________/

   (дата)      (Ф.И.О.)       (подпись)

   Я,______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий по адресу: ____________________________________________,

в _________________________________________________________________,

             (адрес субъекта персональных данных)

паспорт______________, серия _______________, номер _______________,

выдан ______________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам министерства транспорта и дорожного хозяйства

Краснодарского края на обработку (любое действие (операцию) или

совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств

автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

   фамилия, имя, отчество (при наличии);

   номер контактного телефона;

   идентификационный номер налогоплательщика;

   почтовый адрес;

   номер и дата выдачи лицензии (при наличии).

   Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской

Федерации и Краснодарского края в сфере отношений, связанных с

установлением или изменением межмуниципального маршрута регулярных

перевозок.

   Я ознакомлен(а), что:

   1) согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего согласия до момента установления или изменения

межмуниципального маршрута регулярных перевозок;

   2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

   3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных,

министерство транспорта и дорожного хозяйства Краснодарского края вправе

продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и

части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных";

   4) после момента установления или изменения межмуниципального маршрута

регулярных перевозок персональные данные хранятся в министерстве

транспорта и дорожного хозяйства Краснодарского края в течение срока

хранения документов, предусмотренного действующим законодательством

Российской Федерации;

   5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,

будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения

возложенных законодательством Российской Федерации на министерство

транспорта и

дорожного хозяйства Краснодарского края, полномочий и обязанностей.

Субъект персональных данных: ________________/ _________________

                                (подпись)          (Ф.И.О)

* заполняется при установлении межмуниципального маршрута регулярных

перевозок.

** обязательно заполняется при изменении межмуниципального маршрута

регулярных перевозок.

Начальник отдела организации пассажирских перевозок автомобильным транспортом управления пассажирских перевозок

B.C. Паньков