Приложение 1. Форма запроса на предоставление персональных данных субъекту персональных данных или его представителю

Приложение 1
к Правилам рассмотрения в министерстве
транспорта и дорожного хозяйства
Краснодарского края запросов субъектов
персональных данных, их представителей

Форма запроса на предоставление персональных данных субъекту персональных данных или его представителю

                                   Министру транспорта и

                                   дорожного хозяйства

                                   Краснодарского края

                                   _________________________________

                                     (Ф.И.О. субъекта персональных

                                   _________________________________

                                     данных или его представителя)

                                   _________________________________

                                   (номер документа, удостоверяющего

                                                личность)

                                   _________________________________

                                    (наименование выдавшего органа)

                                   _________________________________

                                              (дата выдачи)

Запрос на предоставление персональных данных субъекту персональных данных или его представителю

     Прошу подтвердить факт обработки персональных данных субъекта

персональных данных (Ф.И.О.) и предоставить мне для ознакомления

информацию, составляющую персональные данные субъекта персональных

данных (Ф.И.О.), на основании;______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать сведения, подтверждающие участие субъекта персональных

      данных в отношениях с министерством транспорта и дорожного

       хозяйства Краснодарского края (номер служебного контракта

        (иного документа), дата заключения служебного контракта

       (иного документа), условное словесное обозначение и (или)

       иные сведения), либо сведения, иным образом подтверждающие

       факт обработки персональных данных министерством транспорта

             и дорожного хозяйства Краснодарского края)

__________     _____________     ___________________________________

   дата            подпись              расшифровка подписи

Заместитель начальника правового управления, начальник отдела правового обеспечения правового управления

А.В. Василенко