Приложение 1. Заявка на участие в краевом конкурсе творчества среди талантливой молодежи в сфере средств массовых коммуникаций "Кубань - регион больших возможностей

Приложение 1
к Положению о проведении
краевого конкурса творчества
среди талантливой молодежи
в сфере средств массовых
коммуникаций "Кубань -
регион больших возможностей"

"Заявка
на участие в краевом конкурсе творчества среди талантливой молодежи в сфере средств массовых коммуникаций "Кубань - регион больших возможностей"

1. Сведения об участнике
1,1.	Номинация конкурса
1.2.	Название конкурсного материала (заголовок публикации, название программы и рубрики)
1.3.	Дата опубликования (размещения) конкурсного материала в средстве массовой коммуникации
1.4.	Ф.И.О. автора
1.5.	Число, месяц, год рождения
1.6.	Домашний адрес (адрес регистрации)
1.7.	Контактный номер телефона
1.8.	Электронный адрес
1.9.	Место работы / учебы
2. Сведения о средстве массовой коммуникации, которое представляет участник
2.1.	Полное название средства массовой коммуникации
2.2.	Фактический адрес местонахождения средства массовых коммуникаций / учебного заведения
2.3.	Ф.И.О руководителя средства массовой коммуникации / учебного заведения
2.4.	Контактный номер телефона главного редактора средства массовых коммуникаций / учебного заведения

   Настоящей заявкой на участие в конкурсе даю согласие департаменту

информационной политики Краснодарского края на возможное опубликование

моего конкурсного материала с обязательной ссылкой на авторство без

выплаты мне вознаграждения.

                       ____________________/_______________________

                              дата              подпись участника"

Начальник отдела реализации государственной политики в области информационного обеспечения департамента информационной политики Краснодарского края

P.M. Касымов