Приложение 3

Приложение 3
к приказу департамента
ветеринарии Краснодарского края
от 10 апреля 2019 г. N 132

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
ветеринарии Краснодарского края
государственной услуги "Регистрация
специалистов в области ветеринарии,
не являющихся уполномоченными
лицами органов и организаций,
входящих в систему государственной
ветеринарной службы
Российской Федерации,
занимающихся предпринимательской
деятельностью в области ветеринарии
на территории Краснодарского края"

                                           Руководителю департамента

                                     ветеринарии Краснодарского края

                                               Рашпилевская ул., 36,

                                                г. Краснодар. 350000

                                     от_____________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     проживающего (ей) по адресу:

                                     _______________________________

                                     тел/факс ______________________

                                     Паспорт: серия________ N_______

                                     кем выдан______________________

                                     дата выдачи __________________г.

                                     Адрес постоянной регистрации:

                                     ______________________________

                                     ______________________________

                                     ______________________________

Заявление
о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Краснодарского края

 Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации специалиста

в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом

органов и организаций, входящих в систему государственной

ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося

предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на

территории Краснодарского края

_________________________________________________________________

        (серия, номер, дата выдачи первичного свидетельства)

В связи с

_________________________________________________________________

          (негодностью/утратой первичного свидетельства)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной

информации и недостоверных документов.

____ ______________20___г.               ______________________

                                          (подпись заявителя)

Приложение: на ____л. в 1 экз.

".

Начальник отдела государственного ветеринарного контроля и надзора государственной ветеринарной инспекцией департамента ветеринарии Краснодарского края

В.Л. Бобров