Приложение 1

Приложение 1
к приказу департамента
ветеринарии Краснодарского края
от 10 апреля 2019 г. N 132

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
ветеринарии Краснодарского
края государственной услуги
"Регистрация специалистов в
области ветеринарии, не
являющихся уполномоченными
лицами органов и организаций,
входящих в систему государственной
ветеринарной службы Российской
Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью
в области ветеринарии на
территории Краснодарского края"

                                            Руководителю департамента

                                      ветеринарии Краснодарского края

                                               Рашпилевская ул., 36,

                                                г. Краснодар, 350000

                                      от____________________________

                                               (фамилия, имя,

                                             отчество заявителя)

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ______________________________

                                      тел/факс______________________

                                      Паспорт: серия_______ N_______

                                      кем выдан_____________________

                                      дата выдачи _________________г.

                                       Адрес постоянной регистрации:

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

Заявление
о регистрации специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Краснодарского края

 В соответствии со статьей 3 Закона Российской Федерации

от 14 мая 1993 года N 4979-1 "О ветеринарии", прошу Вас

зарегистрировать меня

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, ИНН)

в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося

уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему

государственной ветеринарной службы Российской Федерации,

занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии

на территории Краснодарского края по оказанию ветеринарных услуг:

______________________________________________________________________

(виды ветеринарных услуг: лечебно-профилактические, хирургические и др.)

По адресу (ам)________________________________________________________

Стаж работы по специальности _________________________________________.

                                         (лет, месяцев)

Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной

информации и недостоверных документов.

______________________ 20___г.           _____________________________

                                                (подпись заявителя)

Приложение: на ___л. в 1 экз.

Начальник отдела государственного ветеринарного контроля и надзора государственной ветеринарной инспекцией департамента ветеринарии Краснодарского края

В.Л. Бобров