Приложение N 9. Алгоритм ведения реабилитационной истории болезни

Приложение N 9
к приказу министерства
здравоохранения Краснодарского края
от 9 апреля 2019 г. N 2171

Алгоритм ведения реабилитационной истории болезни

1. Первичный осмотр.

Жалобы пациента.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Страховой анамнез.

Объективный статус.

Диагноз (с указанием степени нарушения функций: незначительное нарушение, умеренное нарушение, выраженное нарушение, значительно выраженное нарушение и/или по Международной классификации функционирования - МКФ).

План обследования (количество обследований минимальное, так как пациент при поступлении на реабилитационное лечение должен быть компенсирован по сопутствующей патологии и обследован либо на первом этапе, либо по месту жительства).

2. Протокол осмотра МДБ (первичный) в день поступления.

Комплексная оценка состояния пациента (оценка по тестам и шкалам и, в обязательном порядке, по ШРМ).

Цели данного курса лечения (краткосрочные).

Реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный или неопределенный, неблагоприятный).

Индивидуальная программа реабилитации (указать количество, кратность и последовательность процедур и занятий).

3. Обоснование клинического диагноза (в течение 72 часов с момента поступления пациента в отделение).

4. Протокол осмотра МДБ (этапный) на 5-7 день лечения.

Комплексная оценка состояния пациента (оценка по тестам и шкалам и, в обязательном порядке, по ШРМ) в динамике.

Оценка переносимости и эффективности реабилитационного лечения. Коррекция индивидуальной программы реабилитации (при необходимости).

5. Протокол осмотра МДБ (заключительный) в день выписки

Комплексная оценка состояния пациента (оценка по тестам и шкалам и, в обязательном порядке, по ШРМ).

Индивидуальная программа реабилитации выполнена (если не выполнена, то указать по каким причинам). Достижение целей данного курса лечения.

Вывод: реабилитационные цели данного курса госпитализации достигнуты (полностью, частично, не достигнуты).

Реализация реабилитационного прогноза: реабилитационный прогноз реализован полностью (частично).

6. Выписной эпикриз.

Проведенные реабилитационные мероприятия.

Динамика по тестам и шкалам и, в обязательном порядке, по ШРМ в начале и в конце курса реабилитации.

Результат реабилитационного курса лечения.

7. Рекомендации

Рекомендации по медикаментозному лечению (программа вторичной профилактики инсульта, инфаркта, др.).

Рекомендации по двигательному режиму.

Рекомендации психолога.

Рекомендации логопеда.

Начальник управления организации медицинской помощи взрослому населению

И.Н. Вязовская