Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 4 июня 2019 г. N 3251 "О создании на базе медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Краснодарского края, врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 7. Рекомендуемая форма запроса дополнительных сведений у территориальных медицинских организаций
Приложение N 7. Рекомендуемая форма запроса дополнительных сведений у территориальных медицинских организаций
Приложение N 7
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 4 июня 2019 г. N 3251
(штамп медицинской организации)
Главному врачу _______________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
В соответствии с п. 8 части 4 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также п. 7 "Правил прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности", утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 23.09.2002 N 695, прошу предоставить сведения о пребывании под наблюдением врача-психиатра (психиатра-нарколога), других .специалистов
_________________________________________________________________
(нужное - подчеркнуть или вписать)
гражданина (ки) __________________________, _______________г.р.,
зарегистрированного (-ую) по адресу _________________________
________________________________________________________________
Врач ____________________________ _________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
"__" ________ 20 __ г.
М.П.
Я, ____________________________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт _______ N ______ выдан "__" _____г. ____________________
согласен на предоставление сведений о состоянии моего психического
здоровья по данному запросу.
Подпись пациента _________________________
Расписался в моём присутствии:
Врач ___________________________ ________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.