Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 14 июня 2019 г. N 3456 "Об оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в Краснодарском крае" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Форма заключения (протокола) проведенной телемедицинской консультации
Приложение N 4. Форма заключения (протокола) проведенной телемедицинской консультации
Приложение N 4
Утверждена
приказом министерства
здравоохранения Краснодарского
края от 14.06.2019 N 3456
Форма
заключения (протокола) телемедицинской врачебной консультации
Заключение (протокол)
проведенной телемедицинской консультации N __
Дата и время проведения консультации _______________________________
Пациент ____________________________________________________________
Медицинская организация - консультант ______________________________
Медицинская организация, запросившая консультацию __________________
Дата рождения пациента _____________________________________________
Паспорт серия _____________________ номер __________________________
Серия и номер страхового полиса ____________________________________
СНИЛС ______________________________________________________________
Диагноз (по коду МКБ-10) ___________________________________________
Медицинская часть (жалобы пациента, анамнез заболевания, дополнительные
сведения, данные осмотра, данные обследований) _____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тип консультации ___________________________________________________
Кем проводилась ____________________________________________________
Профиль врача-консультанта _________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Контактные данные специалиста, направившего заявку _________________
Врач-консультант ___________________________________________________