Приложение N 2. Форма заявления о постановке на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося в дошкольном образовании (в электронной форме)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги: "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Форма заявления о постановке на учёт ребёнка дошкольного возраста, нуждающегося в дошкольном образовании (в электронной форме)
На официальном интернет портале администрации муниципального образования
Сведения о родителе (законном представитель)
Фамилия *
Имя *
Отчество
Тип документа, удостоверяющего личность (паспорт) Серия *
Номер *
Выдано *
Дата выдачи *
Представитель интересов ребенка (выбрать нужное)
Согласие на обработку персональных данных *
Сведения о ребенке
Фамилия *
Имя *
Отчество
Дата рождения *
Свидетельство о рождении
Серия *
Номер *
Вид зачисления (первичное зачисление, перевод)
Режим пребывания
Потребность в специализированной группе по состоянию здоровья (без ограничений, не учитывать)
Желаемые образовательные организации (из списка)
Имею право на льготное зачисление
Льготная категория (выбрать из списка, если имеется)
Согласие, что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет возвращен в очередь как не имеющий льготы
Предлагать места в ближайших образовательных организациях
Желаемая дата поступления в образовательную организацию
Способ 1
Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)
Телефон *
Электронная почта
Способ 2
Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)
Телефон
Электронная почта *
Адрес:	индекс
	регион
	район
	населенный пункт
	район населенного пункта
	улица
	дом
	строение
	квартира
Дополнительная информация
Электронные копии документов (сканированные):		паспорт * (страницы 2 - 3, 5 - 12 (заполненные), 14 - 15, 16 - 17)
		свидетельство о регистрации одного из родителей по месту пребывания в случае временной регистрации *
		свидетельство о рождении ребёнка *, а в случае его замены документы, подтверждающие факт замены (свидетельство об установлении отцовства и другие документы
		документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребёнка *
		документ, подтверждающий право на внеочередное или первоочередное определение ребенка в МОО (при его наличии)
* поля обязательные для заполнения

Образец заполнения заявления о постановке на учёт ребёнка, нуждающегося в дошкольном образовании (в электронной форме)
Сведения о родителе (законном представитель)
Фамилия *			Иванова
Имя *			Мария
Отчество			Михайловна
Тип документа, удостоверяющего личность (паспорт) Серия *			паспорт
			0306
Номер *			123456
Выдано *			УВД Центрального округа г. Новороссийска
Дата выдачи *			20.08.2006
Представитель интересов ребенка (выбрать нужное)			Родитель
Согласие на обработку персональных данных *
Сведения о ребенке
Фамилия *			Иванов
Имя *			Максим
Отчество			Иванович
Дата рождения *			21.12.2012
Свидетельство о рождении
Серия *			Ш-АГ
Номер *			758593
Вид зачисления (первичное зачисление, перевод)			Первичное зачисление (перевод выбирается только при вторичном обращении для изменения дошкольной организации)
Режим пребывания			Полный день
Потребность в специализированной группе по состоянию здоровья (без ограничений, не учитывать)			Не учитывать
Желаемые образовательные организации (из списка)			МОО N 1, 5, 24, НОО N 222.
Имею право на льготное зачисление			Выбрать если имеете льготу
Льготная категория (выбрать из списка, если имеется)			18. дети из многодетных семей (Первоочередная)
Согласие, что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок будет возвращен в очередь как не имеющий льготы			Отметить галочкой
Предлагать места в ближайших образовательных организациях			Отметить галочкой (при желании)
Желаемая дата поступления в образовательную организацию			01.09.2015
Способ 1
Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)			Телефон
Телефон *			8(861)2624642
Электронная почта			primer@mail.ru
Способ 2
Предпочтительный способ связи (телефон, электронная почта)			Электронная почта
Уведомлять об этапах обработки			Отметить галочкой (при желании)
Телефон			8(861)2624642
Электронная почта *			primer@mail.ru
Адрес:	индекс		350000
	регион		Краснодарский край
	район
	населенный пункт		г. Новороссийск
	район населенного пункта
	улица		ул. Солнечная
	дом		12
	строение
	квартира
Дополнительная информация			В случае, если автоматический ввод адреса невозможен можно прописать его в этом разделе
Электронные копии документов (сканированные):		паспорт * (страницы 2 - 3, 5 - 12 (заполненные), 14 - 15, 16 - 17)
		свидетельство о регистрации одного из родителей по месту пребывания в случае временной регистрации *
		свидетельство о рождении ребёнка *, а в случае его замены документы, подтверждающие факт замены (свидетельство об установлении отцовства и другие документы
		документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребёнка *
		документ, подтверждающий право на внеочередное или первоочередное определение ребенка в МОО (при его наличии)
* поля обязательные для заполнения

Начальник управления образования

Е.И. Середа