Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
города Сочи, наделенной
отдельными государственными
полномочиями, государственной
услуги "Передача детей-сирот и
детей, оставшихся без
попечения родителей, на
воспитание в приемную семью"

Начальнику Управления по вопросам семьи и детства администрации города Сочи

от

тел.

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

, документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания)

прошу передать мне под опеку (попечительство)

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Прошу назначить мне денежные выплаты на содержание подопечного ребенка. Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указывается наличие у гражданина

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в приемный родитель или попечители и т.д.)

Я с несовершеннолетним (ей) буду проживать по адресу:

С обязанностями приемного родителя (попечителя) ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять их добросовестно. Обязуюсь нести ответственность за жизнь и здоровье ребенка, получение им образования, создать полноценные условия для его воспитания, а также своевременно предоставлять в управление не позднее 1 февраля текущего года отчет в письменной форме за предыдущий год о хранении, об использовании имущества подопечного и об управлении имуществом подопечного с приложением документов (копий товарных чеков, квитанций об уплате налогов, страховых сумм и других платежных документов), а также иные сведения и документы, касающиеся законных прав и интересов несовершеннолетнего, а также информацию об изменениях положения семьи. Обязуюсь зарегистрировать подопечного по месту пребывания; оформить (подтвердить) гражданство РФ подопечного, а по достижении им возраста 14 лет содействовать получению паспорта гражданина РФ.

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"

"

201

г.

(

)

Дата

Подпись

фамилия, имя, отчество

Подпись гражданина(ки)

подтверждаю

(Ф.И.О. заявителя)

Работник Управления

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Начальник управления по вопросам семьи и детства администрации города Сочи

Н.Г. Кардава