Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление копий
архивных документов,
копий правовых актов"

Главе администрации

внутригородского района города Сочи

,

проживающего (ей) по адресу:

тел.

Заявление

Прошу выдать архивную справку о заработной плате за период

(указать месяцы и годы)

(наименование структурного подразделения и т.д.)

в должности

Дополнительные сведения:

(изменение фамилии, перемещение внутри организации, декретный отпуск и т.п.)

Я,

,

устно предупрежден (а) о возможных причинах отказа в предоставлении копий архивных документов, копий правового акта. Документы, представленные мной для предоставления копий архивных документов, копий правового акта, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"

"

20

г. /

/

/

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документ /

/

/

(подпись сотрудника) (полностью Ф.И.О.)

Приложение (опись документов)

1.

на

л.

2.

на

л.

/

/

/

(Ф.И.О.)

(подпись заявителя)

"

"

20

г. М.П.

В случае запроса сведений о другом лице о тексте заявлении указываются его фамилии, имя, отчество

Глава администрации Хостинского внутригородского района города Сочи

Т.А. Трепильченко