Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению администрации
муниципального образования
Тихорецкий район
от 25.01.2016 г. N 67

"Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Внесение изменений в учетные данные
граждан, состоящих на учете в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе муниципального образования

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

мобильного

рабочего

Заявление об изменении жилищных условий

На основании (в соответствии (в связи) с )

(указать причину)

произошли следующие изменения моих жилищных условий:

1) связанные с занимаемым мною (моей семьей) / моим подопечным

(фамилия, имя отчество полностью)

жилым помещением (ненужное вычеркнуть):

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1.

Вид жилого помещения

2.

Собственник жилого помещения

3.

Целевое использование жилищного фонда

4.

Размер общей площади (кв. м)

5.

Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)

6.

Степень благоустройства (част. удоб./благоустр.)

7.

Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть/нет)

8.

Отчуждение жилого помещения (адрес)

9.

Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м. общей площади)

10.

Изменение порядка использования жилым помещением (кв.м./чел.)

2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих в жилом помещении:

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1.

Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.)

2.

Статус лица (фамилия, имя отчество)

X

X

X

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

Начальник управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О. Чебаненко