Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
муниципального образования
Тихорецкий район
от 25.01.2016 г. N 67

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Внесение изменений в учетные данные
граждан, состоящих на учете в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе муниципального образования

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

мобильного

рабочего

Заявление о изменении состава семьи

В связи с

(указать причину)

Прошу в целях учета в качестве нуждающихся в жилом помещении учесть в составе моей семьи / исключить из состава моей семьи (ненужное вычеркнуть)

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

"

Начальник управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О. Чебаненко