Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
муниципального образования
Тихорецкий район
от 25.01.2016 г. N 67

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Внесение изменений в учетные данные
граждан, состоящих на учете в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе муниципального образования

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

мобильного

рабочего

Заявление о изменении даты учета

В связи с

(указать причину)

прошу изменить дату учета в качестве нуждающихся в жилом помещении (дату учета в отдельном (ых) списке (ах) / дату учета права получения жилого помещения вне очереди) мою / членов моей семьи / моего

(моей) подопечного (ой)

(фамилия, имя, отчество полностью)

В том числе:

1) в отдельном списке по категории граждан категорий муниципальной подведомственности:

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г.

на "

"

г.

2) В отдельном списке по категории

(наименование категории,

определенный федеральным нормативным правовым актом или законом Краснодарского края)

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г.

на "

"

г.

2) В отдельном списке по категории

( наименование категории,

определенный федеральным нормативным правовым актом или законом Краснодарского края)

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г.

на "

"

г.

3) В отдельном списке по категории

(наименование категории,

определенный федеральным нормативным правовым актом или законом Краснодарского края)

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г.

на "

"

г.

Прошу изменить дату учета права на получение жилого помещения вне очереди по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого помещения вне очереди)

следующих лиц:

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г.

на "

"

г.

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на получение жилого помещения вне очереди)

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "

"

г.

на "

"

г.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления,

на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

"

Начальник управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О. Чебаненко