Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
муниципального образования
Тихорецкий район
от 18.02.2016 N 160

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда",
утвержденному постановлением
администрации муниципального
образования Тихорецкий район
от 10.02.2012 года N 193
(в ред. постановления
администрации муниципального
образования Тихорецкий район
от 18.02.2016 N 160)

Главе муниципального образования Тихорецкий район

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

гражданина (ки)

(фамилия, имя, отчество)

,

зарегистрированного (ой) по месту жительства по адресу:

,

населенный пункт, улица, номер дома, квартиры

работающего(ей) в

(полное наименование организации)

в должности

номера телефонов: рабочего

мобильного

Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в связи с

(прохождением муниципальной службы,

трудовыми отношениями)

и в связи с отсутствием принадлежащего мне или члену (ам) моей семьи на территории муниципального образования Тихорецкий район жилого помещения (занимаемого по договору социального найма).

Состав моей семьи

человек:

1. Заявитель

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Члены семьи заявителя:

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

подпись (расшифровка.)

подпись (расшифровка.)

"

"

20

г.

ч.

мин. Подпись заявителя

(Дата)

(время)

Начальник управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О.А. Чебаненко