Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
муниципального образования
Тихорецкий район
от 18.02.2016 N 160

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых
помещений муниципального
специализированного жилищного фонда",
утвержденному постановлением
администрации муниципального
образования Тихорецкий район
от 10.02.2012 года N 193
(в редакции постановления
администрации муниципального
образования Тихорецкий район
от 27.06.2014 N 915)

Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я,
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
								(наименование, серия и номер)
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес места жительства (пребывания)
Сведения о законном представителе
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения
(число, месяц, год)
Документ удостоверяющий личность
						(наименование, серия и номер)
(кем выдан, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)
Адрес места жительства (пребывания)
Выражаю свое согласие на осуществление администрацией муниципального образования Тихорецкий район (далее - администрация) обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокировки и уничтожения, в том числе автоматизированной, моих персональных данных, указанных в заявлении о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении и прилагаемых к нему документов, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Администрация на основании законодательства может осуществлять передачу моих персональных данных для их обработки третьим лицам. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес администрации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю администрации
(дата)			(подпись)				(фамилия, инициалы)
Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители."

Начальник управления жилищных отношений администрации муниципального образования Тихорецкий район

О.А. Чебаненко