Приложение

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего,
среднего общего образования, а также
дополнительного образования
в образовательных организациях,
расположенных на территории
муниципального образования"

Начальнику управления образования (Руководителю МОО)

(Ф.И.О.)

От

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного по адресу:

телефон:

e-mail:

Заявление о предоставлении информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в образовательных организациях, расположенных на территории муниципального образования

Прошу предоставить следующие сведения об организации образования в

(полное наименование образовательной организации)

1.

2.

(перечень запрашиваемых сведений об организации образования в МОО)

Способ получения информации (необходимое отметить):

При обращении за муниципальной услугой в МБУ "МФЦ":

лично в МБУ "МФЦ" (поставить любой знак в квадрате);

При обращении за муниципальной услугой в управление образования, либо МОО:

по электронной почте (поставить любой знак в квадрате);

по телефону, посредством автоматизированной отправки сообщения (поставить любой знак в квадрате);

получение ответа на бумажном носителе лично заявителем в органе, либо МОО (поставить любой знак в квадрате);

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие управлению образования / МОО на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно действующего законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Начальник управления образования

Е.И. Середа