Приложение

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего,
среднего общего образования, а также
дополнительного образования
в образовательных организациях,
расположенных на территории
муниципального образования"

                                  Начальнику управления образования

                                  (Руководителю МОО)

                                  __________________________________

                                  (Ф.И.О.)

                                  От _______________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                   зарегистрированного по адресу:

                                   _________________________________

                                   телефон: ________________________

                                   е-mail: _________________________

Заявление
о предоставлении информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в образовательных организациях, расположенных на территории муниципального образования

   Прошу предоставить следующие сведения об организации образования

в __________________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации)

   1. ______________________________________________________________

   2. ______________________________________________________________

      (перечень запрашиваемых сведений об организации образования

       в МОО)

   Способ получении информации (необходимое отметить):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При обращении за муниципальной услугой в МБУ "МФЦ":

лично в МБУ "МФЦ" (поставить любой знак в квадрате);

При обращении за муниципальной услугой в управление образования, либо МОО:

по электронной почте (поставить любой знак в квадрате);

по телефону, посредством автоматизированной отправки сообщения

(поставить любой знак в квадрате);

получение ответа на бумажном носителе лично заявителем в органе,

либо МОО (поставить любой знак в квадрате);

   Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

   В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие управлению образования/МОО

на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, а также

их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет

в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в

целях предоставления муниципальной услуги согласно действующего

законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть

отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной

заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде

ознакомлен.

                         "____"__________ 20___ г. "____" ч. "_____" мин,

                         (дата и время подачи заявления)

                         ___________________    _________________________

                         (подпись заявителя)    (полностью Ф.И.О.)

Начальник управления образования

Е.И. Середа