Приложение N 1. Форма заявления физического лица об изменении вида разрешенного использования земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Изменение вила разрешенного
использования земельного участка и
объекта капитального строительства"

Форма заявления физического лица об изменении вида разрешенного использования земельного участка

Главе города Сочи Пахомову А.Н.

Заявление

Я,

,

(полностью Ф.И.О. заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

года

,

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

(полностью место фактического проживания)

,

дата рождения

, место рождения

.

Прошу принять решение об изменении вида разрешенною использования земельного участка с

кадастровым номером

,

расположенного по адресу (точный адрес):

,

принадлежащего на праве

(указать вид права)

на основании

(указать документ, удостоверяющий право на земельный участок)

и объекта капитального строительства (ненужное зачеркнуть)

(наименование объекта)

Документ, удостоверяющий право на объекты капитальною строительства

С "

"

(существующий вид разрешенного использования)

на "

".

(испрашиваемый вид разрешенного использования)

Контактный номер телефона

.

Я,

,

предупрежден(а) о возможных причинах приостановления, отказа в изменении вида разрешенного использования земельного участка и объекта капитального строительства. Документы, представленные мной и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов на изменение вида разрешенного использования земельною участка и объект капитальною строительства получил(а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы

/

/

(подпись сотрудника)

(Ф.И.О.)

Приложение: 1. Копия паспорта.

2. Опись документов

на

л.

Директор департамента архитектуры, градостроительства и благоустройства администрации города Сочи

А.А. Зачитайлов