Приложение N 3. Заявление о зачислении лиц в муниципальные учреждения дополнительного образования и (или) муниципальные учреждения физической культуры и спорта, осуществляющие спортивную подготовку

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление лиц в муниципальные
учреждения дополнительного
образования и муниципальные
учреждения физической культуры
и спорта, осуществляющие
спортивную подготовку"

Заявление о зачислении лиц в муниципальные учреждения дополнительного образования и (или) муниципальные учреждения физической культуры и спорта, осуществляющие спортивную подготовку

Директору

(наименование МБУ)

(Ф.И.О. руководителя (директора) МБУ

(Ф.И.О. (при наличии) законного представителя поступающего)

зарегистрированного по адресу:

фактически проживающего по адресу:

контактный телефон:

Заявление

Прошу принять в

(наименование организации)

для освоения дополнительной предпрофессиональной программы по виду спорта/освоения программ

спортивной подготовки по виду спорта (нужное прописать)

моего ребенка

,

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

родившегося

,

(дата и место рождения)

обучающегося в

классе

,

(наименование образовательной организации)

проживающего по адресу

,

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

Сведения о родителях (законных представителях)

Ф.И.О. отца

Место работы

Должность

Телефон

E-mail:

Ф.И.О. матери

Место работы

Должность

Телефон

E-mail:

Копия свидетельства о рождении (паспорта) поступающего, медицинский документ, подтверждающий отсутствие у поступающего противопоказаний для освоения дополнительной предпрофессиональной программы по виду спорта или освоения программ спортивной подготовки по виду спорта, фотографии 3 х 4 см в количестве 3 штук прилагаются.

С Уставом и Правилами приема в

(наименование МБУ)

ознакомлен и в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных поступающего и его родителей (законных представителей) в соответствии с действующим законодательством.

На участие в процедуре индивидуального отбора поступающего согласен.

"

"

20

г.

/

/

(расшифровка подписи)

Заместитель главы города Сочи, директор департамента физической культуры и спорта администрации города Сочи

С.В. Юрченко