Приложение N 2. Анкета-заявление надлежащего лица о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение социально-правовых запросов
граждан и юридических лиц"

Анкета-заявление
1.	Фамилия, имя, отчество, дата рождения
2.	Изменения фамилии, имени, отчества (указать даты)
3.	Адрес
4.	Контактные телефоны
5.	Период декретного отпуска
6.	Цель обращения
7.	Дата и N справки ВТЭК
8.	Справка по потере кормильца (N и дата свидетельства о смерти)
9.	Наличие доверенности на другие лица
10.	Запрашиваются сведения:
	Наименование организации		Даты приема и увольнения		Должность				Вид запрашиваемой справки (стаж работы, заработная плата, переименование организации)
1
2
3
4
(подпись заявителя)				(Дата)
				Входящий N
				от				20 г.

Исполняющий обязанности заместителя Главы города Сочи, директора департамента муниципальной службы и кадровой политики администрации города Сочи

К.П. Чеботарь