Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Главе города Сочи

от г-на (г-ки)

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество)

паспорт: серии

N

выдан (дата):

"

"

г.

(наименование органа, выдавшего документ)

проживающего (ей):

(почтовый адрес, индекс)

N дома:

N кв.:

N тел.:

адрес электронной почты:

Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, расположенного по адресу:

.

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

Прошу использовать для связи

(почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон)

Я устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа предоставлении муниципальной услуги. Документы, представленные мной для выдачи акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Согласен на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" в целях получения мной муниципальной услуги. Расписку о принятии документов для предоставления земельного участка получил(а).

"

"

г.

"

" ч. "

" мин.

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись заявителя)

Заявление принял:

(Фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Приложение: на

лист

согласно описи.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N

Наименование документа

Количество листов

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Директор департамента архитектуры, градостроительства и благоустройства администрации города Сочи

А.А. Зачитайлов