Приложение N 2. Заявление об изменении места жительства

Приложение N 2
к административному регламенту
"Внесение изменений в учетные
данные граждан, состоящих
на учете в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Главе города Сочи

город Сочи

От гражданина (ки)

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

работающего (ей) в

(полное наименование предприятия, учреждения, организации)

в должности

номера телефонов:

Заявление об изменении места жительства

В связи с

(указать причину)

прошу считать местом моего жительства / местом жительства моей семьи из _________ человек, в том числе:

N п/п

Ф.И.О. (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения с заявителем

Примечание

/ местом жительства моего (моей) подопечного (ой)

(фамилия, имя, отчество полностью)

адрес

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса,

квартиры)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение: ______________ документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на _____________ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

Исполняющий обязанности директора департамента городского хозяйства администрации города Сочи

А.А. Самойленко