Приложение N 2. Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Приложение N 2
к административному регламенту
"Принятие на учет граждан в
качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма"

Главе города Сочи

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, документ, удостоверяющий личность

, серия

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу:

,

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

настоящим подтверждаю, что в течение последних пяти лет, с

года по

года,

предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня / моей семьи / моего подопечного на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, я / я и члены моей семьи, проживающие совместно со мной, в том числе:

N п/п

ФИО (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения с заявителем

/ мой подопечный

(фамилия, имя, отчество)

не имел(и) и на дату подачи настоящей декларации не имею(ем)(ет) жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности. Я (а вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

Директор департамента городского хозяйства администрации города Сочи

Н.Д. Батманов